Die während eines Kalenderjahres entstehenden Zuzahlungen zu  verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, Verband- und Heilmitteln (nicht Aufwendungen über Festbeträge hinaus) sowie zu den sonstigen gesetzlichen Zuzahlungen (z.B. Praxisgebühr) werden erstattet, soweit sie die Belastungsgrenze übersteigen.
 
Selbstgekaufte nicht verschreibungspflichtige und privatärztlich verordnete Arzneimittel können leider nicht berücksichtigt werden.
 
Die Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich 2 v.H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung verringert sich die Belastungsgrenze auf 1 % der Bruttoeinnahmen. Sollten Sie an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung leiden, lassen Sie bitte die »ärztliche Bescheinigung zur Feststellung einer schweren chronischen Krankheit von Ihrem Arzt ausfüllen.
 
Bei der Berechnung der Belastungsgrenze werden sowohl die Zuzahlungen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen als auch ihre Bruttoeinnahmen zusammengerechnet.
 
Um Ihre persönliche Belastungsgrenze errechnen zu können, bitten wir Sie, den »Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen möglichst vollständig auszufüllen und an uns zurückzugeben. Teilen Sie uns neben Ihren und den Einkünften Ihres Ehegatten auch die Einkünfte der in Ihrem Familienhaushalt lebenden Kinder mit. 
Bitte fügen Sie dem Antrag Ihre Einkommensnachweise, die ärztliche Bescheinigung und auch die Nachweise über die bereits geleisteten Zuzahlungen im Original bei.