Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei = ambulanter Pflege

From: Subject: Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei ambulanter Pflege Date: Thu, 14 Jan 2010 13:23:25 +0100 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="utf-8" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://alt.bkk-hoesch.de/html/pflegestation.html X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.3790.4325 =EF=BB=BF Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei = ambulanter Pflege

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei=20 vollstation=C3=A4rer Pflege

Mit Hilfe dieser Seite k=C3=B6nnen Sie sich den Antrag auf Leistungen = der=20 Pflegeversicherung bei vollstation=C3=A4rer Pflege anzeigen lassen. = Hierzu m=C3=BCssen Sie=20 die Felder ausf=C3=BCllen. Dr=C3=BCcken Sie dann den Button 'Antrag = ausgeben'.

Drucken Sie sich die Seite mit dem ausgef=C3=BCllten Antrag aus = (=C3=BCber die=20 Druckfunktion Ihres eingesetzten Browsers).

Noch nicht gemachte Angaben k=C3=B6nnen Sie handschriftlich = nachtragen. Schicken=20 Sie den unterschriebenen Antrag an uns zur=C3=BCck.

=

Vorname des Pflegebed=C3=BCrftigen:

Name des Pflegebed=C3=BCrftigen:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Telefon:

Allgemeine Angaben zur Pflegebed=C3=BCrftigkeit = und zum=20 Pflegebedarf

Welcher Arzt behandelt Sie derzeit?
Name, Ort =

In welchem Bereich wird Hilfe ben=C3=B6tigt?
(Weitere = Erkl=C3=A4rungen finden=20 Sie in unserer Pflegebrosch=C3=BCre zum Anfordern)

K=C3=B6rperpflege Bewegungsabl=C3=A4ufe

Ern=C3=A4hrung Haushaltsf=C3=BChrung
Wie oft ist bei der Haushaltsf=C3=BChrung Hilfe n=C3=B6tig? 1 x=20 w=C3=B6chentlich mehrfach w=C3=B6chentlich

Wie h=C3=A4ufig ist zu verschiedenen Tageszeiten in den = Bereichen

K=C3=B6rperpflege=20
Ern=C3=A4hrung=20
Bewegungsabl=C3=A4ufe
Hilfe n=C3=B6tig?

1 x=20 t=C3=A4glich 2 x t=C3=A4glich

3 x t=C3=A4glich x t=C3=A4glich

Rund-um-die-Uhr
Begr=C3=BCndung

Wie viel Zeit wird f=C3=BCr die Pflege aufgewendet? t=C3=A4glich = Stunden
w=C3=B6chentlich=20 Stunden

Aus welchen Gr=C3=BCnden ist eine Fortf=C3=BChrung des eigenen = Haushaltes oder=20 die Betreuung in der Familie nicht mehr m=C3=B6glich? Fehlen=20 einer Pflegeperson
Fehlende=20 Bereitschaft der Pflegeperson
Drohende oder bereits eingetretene =C3=9Cberforderung = der Pflegeperson=20
Eigen-=20 und Fremdgef=C3=A4hrdung des Pflegebed=C3=BCrftigen
R=C3=A4umliche Gegebenheiten im h=C3=A4uslichen Bereich, = die keine h=C3=A4usliche=20 Pflege erm=C3=B6glichen

Ist die Pflegebed=C3=BCrftigkeit auf einen Arbeitsunfall oder = sonstigen=20 Unfall zur=C3=BCckzuf=C3=BChren? nein = ja, auf

Welche Hilfsmittel werden derzeit zur Erleichterung der Pflege = und zur=20 Linderung Ihrer Beschwerden benutzt?

Beziehen Sie bereits Entsch=C3=A4digungsleistungen wegen=20 Pflegebed=C3=BCrftigkeit?

nein

ja, = n=C3=A4mlich *) von=20 einem Tr=C3=A4ger der Unfallversicherung

als Kriegsbesch=C3=A4digter nach dem=20 Bundesversorgungsgesetz

nach anderen gesetzlichen Vorschriften (z.B.=20 Bundessozialhilfegesetz)
*)F=C3=BCgen Sie bitte den entsprechenden = Bescheid=20 bei

Haben Sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften (z.B. als = Beamter)=20 Anspruch auf Beihilfe oder Heilf=C3=BCrsorge? nein = ja

Es wird folgende Leistung bei = vollstation=C3=A4rer Pflege=20 beantragt:

Pflegeeinrichtung
ab: =20
Pflege = erfolgt=20 durch

Name,=20 Anschrift

Anmerkungen:
=20

Ich bin damit einverstanden, dass mein o. g. = behandelnder=20 Arzt vorhandene =C3=A4rztliche Berichte, Gutachten und = Befunddokumentationen=20 dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur = Verf=C3=BCgung stellt,=20 soweit sie f=C3=BCr die Begutachtung der Pflegebed=C3=BCrftigkeit = erforderlich sind.=20